様式第１７号（第２条関係）
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業者の記載事項 （表面）
受 付 番 号
事 業 所
フ リ ガ ナ 名 称
所 在 地 （郵便番号 ― ）
（ビルの名称等）
連 絡 先 電 話 番 号 F A X番 号
当該事業の実施について定めてある定款，寄付行為等の条文 第 条第 項第 号
管 理 者
フ リ ガ ナ 住 所 （郵便番号 ― ）
氏 名 生 年 月 日
当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記載） 兼務する同一敷地内の
他の事業所又は施設 （兼務の場合のみ記載）
事 業 所 等 の 名 称 兼 務 す る 職 種 及 び 勤 務 時 間 等
従 業 者
区分 専門相談員
専従 兼務
常 勤（人） 非常勤（人）
常勤換算後の人数（人） 基準上の必要人数（人） 適合の可否
主 な 掲 示 事 項
営業日 日 月 火 水 木 金 土 祝 その他年 間の休日
営業時間 平 日 ～ 土 曜 ～ 日 曜 ・ 祝 日 ～
備 考 取り扱う
福祉用具
車いす 車いす付属品 特殊寝台
特殊寝台付属品 床ずれ防止用具 体位変換器
手すり スロープ 歩行器
歩行補助つえ 認知症老人徘徊感知機器 移動用リフト その他
利用料 法定代理受領分 法定代理受領分以外 その他の
費 用 通常の事業 実 施 地 域
１ ２ ３ ４ ５
備 考
添付書類 別添のとおり
備考 １ 「受付番号」欄，「基準上の必要人数（人）」欄及び「適合の可否」欄には，記載しないでください。 ２ 「取り扱う福祉用具」欄には，該当する欄に○印を付し，その他の場合はその内容を記載してください。 ３ 「利用料」欄及び「その他の費用」欄は，別に資料を添付することにより，記載を省略することが
できます。
（裏面） 添付書類
１ 申請者の定款，寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ２ 従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類
３ 事業所の管理者の経歴書
４ 事業所の平面図（保管及び消毒の設備の概要を記載してください。） ５ 福祉用具の保管及び消毒の方法に関する書類
６ 運営規程
７ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要に関する書類 ８ 当該申請に係る事業に係る資産の状況に関する書類
９ 誓約書
10 役員の氏名，生年月日及び住所を記載した名簿
11 土地及び建物の権利関係が確認できる書類（賃貸の場合は，契約書等） 12 法人の直近２期分の確定申告書の写し
（付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。）
13 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，住所及び連絡先等を 記載した書類
14 本市以外で介護保険事業を運営している事業所のサービス内容及び量を記載した書類
